Zdarzenia niepożądane w przychodni - przyczyny, procedury, zapobieganie

Szanowni Państwo,
w trosce o bezpieczeństwo Pacjenta w naszej przychodni prowadzone jest monitorowanie zdarzeń niepożądanych . Zdarzenia niepożądane są niestety nieuniknione . Jednakże zadaniem pracowników przychodni jest podejmowanie działań mających na celu identyfikowanie i eliminowanie ich przyczyn, aby móc uniknąć podobnych sytuacji w przyszłości.

Zgłaszanie i gromadzenie danych dotyczących zdarzeń ma sens wyłącznie wówczas, gdy dane te są analizowane i oceniane, a informacje zwrotne przekazywane są specjalistom, którzy brali udział w zdarzeniu, oraz wszystkim innym, którzy mogą wyciągnąć z niego wnioski.

System zgłaszania zdarzeń nie ma na celu identyfikacji i ukarania indywidualnych członków personelu uczestniczących w zdarzeniach związanych z bezpieczeństwem pacjentów.

Zdarzenia mogą być zgłaszane przez pracowników medycznych, pacjentów oraz ich krewnych lub świadków takich zdarzeń.


Co to są zdarzenie niepożądane?

Zdarzenie niepożądane to każda szkoda wywołana w trakcie lub w efekcie leczenia, nie związana z naturalnym przebiegiem choroby, stanem zdrowia pacjenta, lub jest to ryzyko wystąpienia tej szkody. Nie stanowi zdarzenia niepożądanego zdarzenie, którego skutek jest przewidywanym skutkiem prawidłowo udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej. Zdarzeń niepożądanych nie powinno się mylić z naturalnym postępem choroby lub przewidywalnymi powikłaniami terapeutycznymi.

Zdarzenia niepożądane to min:
1. Dotyczące urządzeń medycznych, wyposażenia (interfejsy informacyjne i wykonawcze):

1. brak bieżących przeglądów technicznych,
2. brak/ograniczenie dostępności sprzętu,
3. awaria sprzętu,
4. nieczytelny panel aparatu,
5. Puszkodzenie ciała powstałe w wyniku wadliwego działania/użytkowania sprzętu.

2. Dotyczące organizacji pracy personelu medycznego:

1. niewłaściwa klasyfikacja do zabiegu,
2. mylna identyfikacja miejsca zabiegowego lub kończyny operowanej,
3. uszkodzenie ciała w wyniku zastosowanej nieprawidłowej procedury lub nieprawidłowo zastosowanej procedury.

3. Związane z leczeniem i farmakologią:

1. błędna diagnoza z uwagi na:
   - mylna interpretacja wyników badań laboratoryjnych,
   - mylny opis badań radiologicznych.
2. zlecenie niewłaściwego zabiegu,
3. zranienie albo zakucie ostrymi narzędziami pacjenta lub personelu w trakcie wykonywania zabiegu, w skutek czego może wystąpić zakażenie krwiopochodne patogenami, a w efekcie choroba zakaźna i inwazyjna,
4. nieprawidłowe wykonanie zabiegu medycznego,
5. uszkodzenie ciała w wyniku procedury medycznej,
6. pomyłka w podaniu leku, w tym:
   - podanie niewłaściwego leku,
   - błędne ustalenie dawki leku,
   - błędna identyfikacja pacjenta,
   - niewłaściwy czas podania leku,
   - nieuzasadnione opóźnienie w podaniu leku,
   - nieprawidłowa droga podania leku,
   - nieprawidłowy sposób przygotowania leku (np. niewłaściwy rozpuszczalnik)
   - zdarzenia związane z okresem ważności leku.

4. Związane z opieką nad pacjentem:

1. mylna identyfikacja pacjenta,
2. mylna identyfikacja procedury,
3. niedostarczenie opieki lub opóźnienie w dostarczeniu opieki,
4. odleżyny powstałe w związku z zaniedbaniem opieki,
5. odcewnikowa infekcja łożyska naczyniowego,
6. sepsa,
7. wstrząs anafilaktyczny związany z alergią.

5. Związane z zdarzeniami niespodziewanymi:

1. próba samobójcza,
2. upadek pacjenta w przychodni,
3. samowolne oddalenie się pacjenta z przychodni
4. korzystanie pacjenta z używek i środków odurzających,
5. zgon pacjenta,
6. uszkodzenie pacjenta lub pracownika wskutek fizycznego ataku na terenie przychodni,
7. związane z pobytem i zachowaniem pacjenta.

6. Związane z nieprzestrzeganiem procedur:

1. przeprowadzenie zabiegu bez podpisania świadomej zgody pacjenta na zabieg,
2. udzielenie informacji medycznej osobie nieupoważnionej.

7. Związane z nieprzestrzeganiem procedur:

1. brak normalizacji urządzeń, nazewnictwa, procedur, instalacji,
2. dopuszczenie do pracy osób bez wymaganych uprawnień (bez prawa do wykonywania zawodu medycznego),
3. niewystarczająca liczba personelu,
4. niska jakość doboru personelu,
5. niewłaściwe planowanie pracy (nadgodziny, dopuszczenie do pracy pracownika pracującego w kilku miejscach – bez zachowania odpoczynku dobowego),
6. nieumiejętność wprowadzenia pracy zespołowej,
7. nieprawidłowa komunikacja.

Cel zgłaszania zdarzeń niepożądanych

1. Poprawa bezpieczeństwa pacjenta.
2. Wdrożenie do praktyki opracowanych rozwiązań, które miały by wpływ na eliminację lub ograniczenie występowania zdarzeń niepożądanych.
3. Poddanie dogłębnej analizie wystąpienia zdarzeń nieporządnych – ustalenie okoliczności i przyczyn.
4. Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych jest niezależne z rejestrem skarg, nie służy stygmatyzacji a jedynie inicjuje działania naprawcze.


Sposób zgłaszania:

1. Bezpośrednie, ustne skierowane do osoby zajmującej się zdarzeniami niepożądanymi, upoważnionej przez Dyrektora. Osoba upoważniona wypełnia kartę zgłoszenia lub przekazuje kartę osobie zgłaszającej do wypełnienia.
2. Na formularzu papierowym karty zgłoszenia zdarzenia niepożądanego dostępnej przy rejestracji przychodni lub pobranej ze strony internetowej www.wspl-gubin.zgora.pl
3. Zgłoszenia pisemne należy umieścić w skrzynce „Ankieta satysfakcji pacjenta" znajdującej się przy wejściu głównym do Przychodni w zaklejonej kopercie lub przesłać na adres: Wojskowa Specjalistyczna Przychodnia Lekarska SP ZOZ w Gubinie, ul. Kresowa 258, 66-620 Gubin.
4. Przesłania informacji o zdarzeniu niepożądanym lub karty zgłoszenia na adres e-mail: a.kulczak@wsplspzoz-gubin.pl. w przypadku braku karty zgłoszenia osoba zgłaszająca otrzyma ją w informacji zwrotnej z prośbą o jej uzupełnienie.


Działania zapobiegawcze prowadzone w naszym przychodni

1. Raportowanie zdarzeń niepożądanych zarówno przez personel, jak i pacjentów – karta zgłoszenia zdarzenie niepożądanego poniżej.
2. Analiza przypadków przez powołany Zespół ds. analizy zdarzeń niepożądanych.
3. Szukanie rozwiązań służących poprawie bezpieczeństwa pacjenta. Wdrażanie rozwiązań zapobiegawczych.
4. Monitorowanie wprowadzonych zmian.
5. Organizacja szkoleń dla pracowników.

Zdarzenia niepożądane występują w każdym systemie ochrony zdrowia na całym świecie, ich całkowita eliminacja jest niemożliwa, możemy jedynie zmniejszać ryzyko ich wystąpienia.

KARTA ZGŁOSZENIA ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO (pobierz)